קשיים באבחון מתבגרים – עו"ס אסתי בן חיים
 
גיל ההתבגרות היא תקופת מעבר מילדות לבגרות. תחילתה-ברוכה למדי. סיומה-קשה יותר להגדרה. איבחון מתבגרים נעשה עפ"י השוואה בין מתבגר המתפקד בצורה נורמטיבית ומתבגר הסובל  מהפרעות פתולוגיות.
 
מה הם האסוציאציות לגיל ההתבגרות? – נוער, פצעי בגרות, בלבול, שיחות טלפון, וכו'.
מטרת התרגיל: לבחור מישהו שלא מכירים מתוך הקבוצה.
לספר אחד לשני, על גיל ההתבגרות.
התאורטיקן עופר – פירסם מחקר –שבו טוען שע"מ לאפיין מתבגרים יש להקיש ממתבגר נורמטיבי . יש חשיבות לסדר ונסיון .מי המתבגר הנורמטיבי?
 גיל ההתבגרות מאופין ע"י השנויים המתרחשים אצל המתבגר במספר צירים: בתחום הגופני, הפסיכולוגי, החברתי והמשפחתי.
 
הציר הגופני – גיל ההתבגרות מתאפיין בצמיחה מהירה יתר אצל בנות בגיל 14 –12 ושל בנים בין בגיל 16 – 14בגיל זה מתרחשים שנויים בהתפתחות המינית, שמקורם בשנויים  הורמונליים. כתוצאה מכך חווים המתבגרים מתח גופני רב עוצמה, השואף לפורקן באמצעות ספורט, אוננות, ספוק אוטו ארוטי וכו'. מתבגרים מרגישים מבוכה לגבי המיניות ומתקשים לדבר על כך:
חשיבה, הפרספציה, ואפקט עלולים לגרום לפגיעה בדמוי הגוף.
אנורקסיה –מתבטאת בדחף להיות רזה. תפיסת הגוף משתבשת התמונה הקלינית היא עוות בפרספציה, לחולה יש דלוזיות ,שמעוותות את התפיסה שלה. הנערה ,המתבוננת בעצמה, מתקשה לזהות את עצמה בדמות החדשה, הנשקפת בראי.ההפרעה מתבטאת בחוסר יכולת להבחין מתי אני רעבה מתי שבעה, מתי להפסיק. עולים דחפים תוקפניים ומיניים, הנערה חשה חוסר שליטה בגוף, מכחישה את המיניות שלה. הרזון מצמצם את המאפינים הגופניים החיצוניים. היא הופכת לשלד כמו בן, א-מינית. בצורה זו היא בורחת מהקונפלקטים המיניים.יש קושי לדבר על מושגים של מיניות והנערה מרגישה יותר מבוכה.
 
הציר הפסיכולוגי:
המשימה המרכזית של המתבגר היא לגבש זהות אישית.
זהות אישית קשורה  ביכולתו של המתבגר  להעריך את כוחותיו וחולשותיו ולקבל החלטות בהתאם לכך.
זהות אישית מאחדת בתוכה את העבר, ההוה והעתיד הנותנים משמעות לקיומנו. אדם בעל זהות אישית מגובשת הוא אדם נפרד, אוטונומי, יציב בעל בטחון; אדם עם תחושת שייכות ומטרה.
זהות לא מגובשת מביאה לבלבול וחוסר בטחון.
מרגרט מהלר טוענת שאדם מתמודד לאורך כל החייו עם הקונפליקט תלות – עצמאות. 
התהליך ההתפתחותי, הפסיכולוגי של ספרציה אינדוידואציה, שבעקרו הוא לא מודע, תחילתו בגיל שנתיים בערך, בגיל זה, בו הילד מפתח יכולת מוטורית, הוא מתנסה בהתרחקות מאמו. ההתרחקות היא מהוססת. הילד מביט אחורה, כדי לוודא נוכחותה. התינוק זקוק לתמיכתה והגנתה. תהליך הספרציה אינדיודיאציה נעשה בנוכחות האם ובנפרד ממנה – התינוק לומד ליצור אוטונומיה יחד עם האם ובנוכחותה. אם יפול -האם  תחוש לעזרתו. בשלב התפתחותי מאוחר יותר מתרחש תהליך השחרור מהדמות ההורית האומניפוטנטית ובנית הזהות האישית. 
תהליך הספרציה - אינדיוידואציה מורכב משני שלבים  שמתבצעים במקביל: 
שחרור מהאיחוד הסמביוטי עם האם והכרהבמובחנות ובנפרדות הפסיכולוגית של ה"עצמי", ה-SELF. "אני זה אני ואמא זו אמא".
אינדיוידואציה - הילד מפתח תכונות אישיות מיוחדות לו עצמו כגון: זריזות. סקרנות, עליזות וכו'. 
ילד משיג קביעות האוביקט ומסוגל להבחין בין מציאות פנימית לחיצונית, שיוצרים את הנפרדות וגם אינדיודואל.
BLOSS כתב על חזרה של התהליך ספרציה – אידיוידואציה בגיל ההתבגרות. ההתרחקות הנפשית של המתבגר מהוריו החדלים להיות הכל יכולים עבורו. כחלק מתהליך ה-אינדיוידיאציה מעריך המתבגר מחדש את הוריו, מבחינת כוחם וחולשותיהם. הוא מוותר עליהם כאובייקטים ראשונים של אהבה. במקום זאת, הוא משתלב במסגרת קבוצת השוים, בני גילו, ומוצא אהבה ראשונה. המאבק בדחפים המיניים, הקונפליקט של תלות עצמאות, גורמים לריאורגניזציה של הסופר אגו. תהליך זה מלווה בתחושות של נכור. המתבגר תוהה; "מה מאפיין אותי, במה אני שונה מאחרים?" 
משמעות נוספת של תהליך הספרציה – אינדיויזאציה קשורה בשנוי ביחס ל"מורטוריום" דחיית החובות.
המתבגר מגלה נכונות רבה יותר לעמוד בהתחיבויות ולשאת באחריות לתוצאות מעשיו.  אחריות, קשורה בתחושה של כח; "הדברים תלויים בי".
תהליך  הלמידה והתנסות של המתבגר כרוך לעיתים בכשלונות, שעליהם הוא צריך לשלם מחיר כואב. חשוב שהמתבגר יפיק מזה לקח, כדי שילמד למלא תפקידים המתבססים על נסיון. 
המתבגר שמקבל החלטה עצמאית מרגיש עצמו "אני נורא לבד".
ספרציה משמעותה  שלילת  התלות. המתבגר שואף להשתחרר מהתלות בהורים אך בו זמנית שואל עצמו: "מה יהיה? איך אסתדר לבד?" העתיד המאיים גורם לו לתחושה של בלבול, לחרדה ולהצפה רגשית.
בגיל ההתבגרות  הפרידה מההורים מעוררת מחדש חויות ילדות הקשורות לחרדת נטישה. פתאום ירצה המתבגר בחיבוק חזק של הוריו ורגע אח"כ ירגיש שאינו זקוק להם כלל. חוויות אלה, "המתישבות" על חוויות ראשוניות, מעוררות הצפה של רגשות עזים. 
תהליך ההתבגרות מאופין כתהליך של התקדמות ונסיגה בהתמודדות עם קונפליקטים. מתבגר שמסוגל לעבד טראומות ילדות שלא נפתרו עד כה מתמודד טוב.
הרגרסיה יש לה  ביטויים סומטים כגון: ACTING OUT  שוטטות, יחסי מין ללא אבחנה בהתנהגותו. בתהליך גיבוש הזהות האישית, המתבגר בוחן גבולות "האני שלי" לעומת גבולות סביבתו.
הזהות המינית היא מרכיב מרכזי בזהות האישית. כדי להשיג את המטרה צריך המתבגר, לעבור ספרציה אינידיוידיאציה ולהתרחק מאוביקטים ראשוניים, ולבחור אוביקט אהבה מחוץ למשפחה.
 
הציר החברתי – בהמשך לתהליך הספרציה אינדיוידואציה של המתבגר מהוריו, "קבוצת השוים" היא זו שמהווה תחליף לקשר בין הורה וילד. מתבגר, שנפרד מהוריו, שומע את דעתם של חבריו בקבוצה וזה מאפשר לו להעריך את עצמו  נכונה ביחס לקבוצת בני גילו. חברים מבני גילו משמשים לו מודל הזדהות. הוא מרגיש היא שייכות לקבוצה, מבינים אותו, מאפשרים לו להביע את רגשותיו  בחופשיות.
ההתרחקות מההורים גורמת למתבגר תחושת כאב ואובדן. החברה עוזרת לו להתגבר ע"י מתן חיזוקים ותמיכה. בתמורה צריך המתבגר לארגן את תכונות האגו שלו.
קבוצת השווים מאפשרת ללמוד את התפקידים החברתים והמיניים שלו, ולתרגל אותם באוירה מקבלת ותומכת.
 
ציר המשפחתי –בהגיע הילד לגיל ההתבגרות המשפחה עוברת טלטלה. משימת ההורים לאפשר למתבגר תהליך הספרציה – אינדיוידואציה ע"י הענקת סביבה עקבית ויציבה אך גם להיות גמישים בשעת הצורך. 
ההורים נדרשים לתת יותר אוטונומיה למתבגר בקבלת החלטות. השינויים הבולטים מנקודת המבט המשפחתית: שנוי חוקים וגבולות עקב הצורך להעניק סמכויות רבות יותר למתבגר ו"לשלוט" בו פחות. 
לסימפטומים מסוימים המצביעים על טלטלה וערעור היציבות אינם מצביעים בהכרח על הפרעה פטולוגית. מדובר בתקופה משברית, קצרה יחסית, בה נדרשת המשפחה להתארגן על מנת למצוא בתוכה את האיזון הנכון.
בעזרת אינטואיציה ומחשבה עשויה המשפחה למצוא את הדרך להתארגן. הן ההורים והן המתבגר אמורים לעצב  מערכת יחסים, שתאפשר למתבגר  מידה מסוימת של אינדיוידואציה. רצוי ששני הצדדים יעצבו מערכת יחסים, שאינה נוטה לקוטביות של נתוק ומזוג מלאה מחשבה .
בניגוד לדעה הרווחת, העמותים עם ההורים יש להם חשיבות רבה לגבי עצוב הזהות של המתבגר, המגיע לשיא, מבחינת התפתחות היכולת האינטלקטואלית שלו. העימותים מאפשרים למתבגר לתרגולת ושכלול בהגדרות העצמיות של המתבגר ולכן חשוב לאפשר את קיומם.
כשם שיש לתת מקום לעימותים, באותה מידה יש לשקוד על הצבת גבולות. למרות ההתשה והעייפות מהעימותים, אסור להורים להכנע בענין זה. עליהם להצביע בעקביות היכן נמצא הגבול.
המתבגר, החסר עדיין "עמוד שדרה" זקוק להצבת גבולות, הוא יוכל להתמרד על מנת לבנות לעצמו גבולות אישיים, פנימיים.
במידה שהאינטואיציה לא עובדת, ישנה תקיעות וקושי במערכת היחסים בין ההורים למתבגר יש לפנות למטפל.
אולם, כפי שצוין כבר מקודם ופי שעולה מתאור הצירים השונים בהם חלים השנויים בגיל ההתבגרות, מסתבר שקשה לאבחן מתבגרים.
מדוע כל כך קשה לאבחן מתבגרים? הסיבה לכך היא שהגבול בין הנורמטיבי ופטולוגי הוא דק וחדיר. 
קשה להבחין בין נורמטיבי ופטולוגי עקב הפערים בתוך כל ציר התפתחותי (הציר הגופני, הפסיכולוגי, החברתי והמשפחתי) ובין הצירים השונים ביחסם זה לזה.
קושי נוסף קשור בהצגת הבעיה. קיים פער בין המתבגר המציג את קשייו ובין התמונה המוצגת ע"י ההורים ואחרים הסובבים את המתבגר.
קושי  בתמונת המצב, שמתקבלת ברגע מסוים, יש בה כדי לשקף את המצב כהוויתו.
קושי מיוחד קיים באיבחון נוער עולה. יש לערוך את האיבחון בקונטקס החברתי ותרבותי, שממנו המתבגר הגיע.
יצירת  קשר ראשוני, עם מתבגר לצורך איבחון גם היא בעיתית. למתבגר לא תמיד ברור למה הגיע לאיבחון. הוא עלול לבטא את מבוכתו  בבטויים של התנגדות, ACTING OUT או לחילופין יכול להגיב בפסיביות או אף לא לדבר כלל. 
 
המבוגר נתפס ע"י המתבגר כדמות סמכותית. מדוע זה יתן אמון במאבחן ויספר על עצמו ויפתח תלות כלפיו- בעוד ששאיפתו להתרחק מאותם דמויות, הוריות סמכותיות. איך יוצרים את הקשר עם המתבגרים? 
המאבחן צריך להתבגר על מכשולים אלה, כדי להשיג שיתוף פעולה, שמהווה בסיס לאיבחון.
אחד הטכניקות ליצירת קשר עם המתבגר היא ראיון בשני שלבים,כדי לקבל תמונה יותר אמינה ומקיפה.
בשלב ראשון - ראיון משותף עם התבגר והוריו.
בשלב שני - שיחה עם המתבגר בנפרד.(זאת כדי לענות לצורך שלו באוטונומיה).
 
הפערים המתגלים באמצעוצ ההשוואה בין שתי השיחות הם בדרך ככלל משמעותים.התמונה המתקבלת ע"י המתבגר שלא בנוכחות הוריו שונה מזו המתוארת במסגרת הראיון המשותף. 
 
מהלך האיבחון
בשלב הראשון המאבחן יסביר את מטרות המפגש כדי למקד את הדברים אינפורמציה הרלונטית לצורך האיבחון.
במפגש זה יש לאפשר לשאול שאלות ויש למסור אינפורמציה אמינה.
במהלך הראיון יש לעשות JOINING עם המתבגר ולהתיחס הן לאינפורמציה מילולית והן לאינפורמציה הלא מילולית. 
יש לשים לב לתגובות ההדדיות כשבני המשפחה מציגים את עצמם; יש לשים לב, מי מדבר? מי דומיננטי? וכו'.
בעת האבחון  יש להתיחס לכל הצירים בהם חלים השנויים בגיל ההתבגרות.
יש להתיחס לסיבות הפניה, מי פונה?
כשמאבחנים מתבגר יש לעמוד על דמוי הגוף, על ההסטוריה ההתפתחותית מבחינה מוטורית, וורבלית אם היא דלה או עשירה. יש לשים לב לאפקט של המתבגר בעת הראיון; האם נכרות תנודות במצבי הרוח; האם חשיבתו מפוזרת; האם יש אפשרות לשמור עמו על קשר עין. כמו כן יש לעמוד על תפקידו של המתבגר מבחינה לימודית וחברתית; על היחסים במשפחה ותנאי המגורים (העשויים על קושי מבחינתו). 
יש להתיחס לרקע המשפחתי של המתבגר (בריאות, תעסוקה, מערכת היחסים במשפחה וכו') 
חשוב שהמאבחן ינהג בצניעות מקצועית. במקרה של ספק לגבי האיבחון ראוי לפנות לתחנה הקלינית.
 
לסיכום:
גיל ההתבגרות היא תקופת מעבר מילדות לבגרות. תחילתו עם ראשית התפתחות המינית (הופעת סימני מין משתנים) וסיומו לפי אריקסון, בגיל – 18, חוקרים אחרים טוענים שסיום תקופת ההתבגרות היא לבילית ותלוי תרבות.
בחברות  מסוימות יש רק ילדים ומבוגרים. בחברה מודרנית תקופת גיל ההתבגרות מאד מתארכת ל- 15 – 10 שנה. 
 
המעבר מסטטוס של מתבגר לבוגר.
 
מבחינת ההיבט גופני ומיני – בגרות קשורה בסיום ההתפתחות מערכת הרביה אצל האדם ויכולתו להביא ילדים לעולם.
 
מבחינת ההיבט חברתי –בוגר הוא אותו אדם שהחברה החליטה שהוא בוגר ע"י מתן זכויות חברתיות: בר מצווה, גיוס לצבא, רשיון נהיגה, תעודת זהות, זכות לבחור זכות להתחתן וכו'. 
 
מבחינת ההיבט פסיכולוגי –זהו התחום הקשה ביותר להגדרה. אריקסון טוען שבוגר הוא אדם שעצב לעצמו זהות אישית מגובשת,כולל זהות מינית. כמו כן- אדם בוגר הוא זה שתלותו בזולת מצומצמת ביותר והוא מסוגל להיות עצמאי.
 
מבחינת ההיבט כלכלי - אדם נחשב לבוגר אחרי שרכש מקצוע ועצמאות כלכלית.
בתקופתנו – תחום זה קשה להשגה, המתבגר מבולבל עקב שפע של מקצועות. רבים נשארים "מתבגרים" תקופה ממושכת.